АНКЕТА <*>
	Место для фотографии
(45 х 60 мм)	
1. Фамилия				
			
Собственное имя				
			
Отчество (если таковое имеется) <**>				

			

	
<*> Заполняется с применением технических средств либо вручную (четко и разборчиво) с подписью на каждой странице.
<**> Далее для целей настоящей анкеты - отчество.	

2. Идентификационный номер		
3. Изменяли ли Вы фамилию, собственное имя или отчество? Если изменяли, то укажите прежние, а также когда и по какой причине изменяли		
4. Число, месяц, год и место рождения (населенный пункт, район, область (край), республика (государство))		
5. Гражданство (подданство), в том числе иностранного государства, если оно имеется. Если изменяли гражданство (подданство), то укажите, когда и по какой причине		
6. Образование (когда и какие учреждения образования окончили). Специальность и квалификация по диплому		

	(подпись)	

7. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения)		
8. Какими иностранными языками владеете (уровень владения - начальный, базовый, основной, повышенный)?		
9. Были ли Вы судимы, когда и за что?		
10. Привлекались ли Вы в качестве подозреваемого или обвиняемого по уголовному делу?		

11. Выполняемая работа с начала трудовой (предпринимательской) деятельности, а также сведения о периоде получения профессионально-технического, среднего специального, высшего и научно-ориентированного образования в дневной форме получения образования, военной службы (альтернативной службы, службы)
Дата	Должность служащего (профессия рабочего) с указанием организации <*>	Местонахождение организации (населенный пункт, район, область)	
приема (назначения, избрания)	увольнения (освобождения)			

				

		
	
<*> Организации необходимо именовать так, как они назывались во время Вашей работы, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.	

12. Если были перерывы в работе более 6 месяцев, указать период и причины		
	
Были ли Вы уволены  по  основаниям,  признаваемым  дискредитирующими  обстоятельствами
увольнения (дата и основание увольнения)?		

		
	(подпись)	

13. Ваши супруг (супруга), в том числе бывшие, близкие родственники (отец, мать, дети, родные братья и сестры)

Степень родства	Фамилия, собственное имя, отчество <*>	Дата рождения	Гражданство (подданство)	Место работы (службы, учебы), должность служащего (профессия рабочего) <**>	Адрес места жительства и (или) места пребывания <***>	

14. Являетесь (являлись) ли Вы, Ваши супруг (супруга), близкие родственники (отец, мать, дети старше 16 лет, родные братья и сестры) учредителем (соучредителем)  юридических  лиц  (их 
наименование, место нахождения)? <**>		

	
<*> Если супруг (супруга), близкие родственники изменяли фамилию, собственное имя, отчество, необходимо указать их прежние фамилию, собственное имя, отчество.
<**> В отношении бывших супругов, близких родственников, отношения с которыми не поддерживаются, информация представляется при ее наличии либо учиняется запись "Сведениями не располагаю". В пункте 13 в отношении умерших родственников указывается год смерти.	

15. Место жительства и (или) место пребывания и номера телефонов (в  том  числе  мобильных)

	
	
16. Дополнительные сведения:
иная информация, которую желаете сообщить о себе  (национальность,  наличие  водительского 
удостоверения, хобби и иное)		

Удостоверяю, что представленные мною сведения являются достоверными и полными.

				20	25	г.			
								(подпись)	

Согласие на обработку персональных данных
согласен с обработкой своих персональных данных для целей, изложенных в Информации, касающейся обработки персональных данных. 
не согласен с обработкой своих персональных данных для целей, изложенных в Информации, касающейся обработки персональных данных. 

ФИО		Личная подпись